培英診所病人意外事件處理紀錄

通報單位：　　 　　　　　聯絡電話：　　　　　　　 負責醫師核章：

【事件類別】：請依「填表說明」填寫該事件項目於空格內(由通報者填寫)

□醫療照護事件□公共意外事件□治安事件□傷害事件□心跳停止事件□其他意外事件

【事件描述】：

1.發生時間：□知道：ˍˍˍˍˍˍ年ˍˍˍˍˍˍ月ˍˍˍˍˍˍ日ˍˍˍˍˍˍ時ˍˍˍˍˍˍ分 □不知道

2.發生地點：□診察室 □候診室 □其它 (請註明地點)

3.在場人員：□醫師 □護理人員 □藥事人員 □其他人員

4.事件經過描述：

【事發處理】：

1.立即通知：□負責醫師□家屬□其他人員

2.其他處置：

3.醫療處置經過說明：

(1)病人：姓名 □男 □女 　年齡： 　歲 □不知道 　病歷號：

病人主訴：

(2)處理措施：

【原因分析】：

【檢討及追蹤改善情形】：

承辦人員： 　　　　　　　　　　　負責醫師：